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CÁNCER DE ESÓFAGO

Cáncer de esófago

El Cáncer de esófago es una malignidad del esófago. Existen varios subtipos, aunque la mayoría se caracterizan por la presencia de síntomas como disfagia (dificultad para deglutir o tragar), dolor, pérdida de peso, entre otros; y son diagnosticados por medio de biopsia. Los tumores pequeños y localizados por lo general son tratados quirúrgicamente, mientras que los tumores avanzados requieren quimioterapia, radioterapia o una combinación de ambos. El pronóstico, que depende entre otras cosas de la extensión del tumor y de las complicaciones médicas asociadas, generalmente es malo.

Clasificación

Los Cánceres de esófago son típicamente carcinomas, que se presentan en el epitelio, o en la superficie que recubre el esófago. Estos Cánceres caen en dos clases: carcinoma de células escamosas, la neoplasia maligna más común en el esófago que se presenta en hombres adultos de más de 50 años con mayor incidencia en la raza negra y generalmente asociado a la ingesta de alcohol y tabaco, y adenocarcinomas, regularmente asociados a pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett.

Sintomatología

La disfagia (dificultad para deglutir) es el primer síntoma que se presenta en la mayoría de los pacientes, aunque también puede estar acompañado de odinofagia (dolor al deglutir). Los líquidos y la comida blanda usualmente son bien tolerados y no presentan problemas al momento de la deglución, mientras las sustancias sólidas o más voluminosas les presentan más dificultad a los pacientes. La pérdida de peso es otra característica del padecimiento, que está relacionado a la pobre nutrición, por la odinofagia, y a la progresión del Cáncer. El dolor, quemante la mayoría de las veces, puede ser severo o inclusive agravarse por la deglución. Un signo que se presenta prematuramente es el cambio de voz, que conforme progresa la enfermedad se va volviendo más ronca y rasposa.

La presencia de un tumor altera la peristalsis normal (el reflejo de deglución), dando lugar a náuseas, vómitos, regurgitación de la comida y tos, e inclusive de esta manera facilitar la aparición de otros padecimientos como la neumonía, una complicación frecuente. Algunas veces la superficie del tumor puede ser frágil y romperse fácilmente originando sangrados, causando hematemesis (vómitos de sangre). El crecimiento progresivo del tumor puede comprimir estructuras locales derivando en otras complicaciones como el síndrome de la vena cava superior. Con el tiempo se puede desarrollar una fístula entre el esófago y la tráquea, incrementando el riesgo de neumonía, que usualmente es anunciado por la presencia de tos, fiebre o aspiraciones de alimentos.

En fases avanzadas, puede haberse extendido y originar otros signos y síntomas como ictericia, ascitis (ambos debido a la metástasis en hígado), falta de aire, derrame pleural (los dos causados por metástasis en pulmón), entre otros.

Causas y factores de riesgo

Factores que aumentan el riesgo:

Aquí están una serie de factores de riesgo para el Cáncer de esófago. Algunos subtipos de Cáncer están vinculados a determinados factores de riesgo:

  • Edad. La mayoría de los pacientes son mayores de 60 años, y la media en EU es de 67.
  • Género. Es más común en hombres.
  • Herencia. Es más probable en personas que tienen parientes cercanos con Cáncer.
  • Tanto el tabaquismo como la ingesta de grandes cantidades de alcohol incrementan el riesgo de la aparición de este padecimiento, y juntos incrementan aún más esta probabilidad que cada uno por separado.
  • Algunas sustancias dietéticas, como nitrosamina.
  • Antecedentes de otros tumores en cráneo o cuello, incluyendo Cáncer esofágico.
  • Síndrome de Plummer-Vinson.
  • Tilosis y Síndrome de Howel-Evans (engrosamiento hereditario de las plantas de los pies y las palmas de las manos).
  • Radioterapia para otros padecimientos en el mediastino.
  • La enfermedad celíaca predispone el carcinoma de células escamosas.
  • La Enfermedad de reflujo gastroesofágico y el esófago de Barrett incrementan el riesgo de Cáncer de esófago, debido a la irritación crónica de la mucosa (el adenocarcinoma es más común en esta condición, mientras que todos los demás factores de riesgo predisponen más para el carcinoma de células escamosas).
  • La obesidad incrementa al cuádruple el riesgo de desarrollar adenocarcinoma. Se sospecha que el aumento del riesgo de reflujo pueden estar detrás de esta asociación.
  • De acuerdo con un estudio italiano sobre "una encuesta de la dieta completa de 5,500 italianos", — un estudio que ha creado polémica por su relación con la aparición de Cáncer — comer pizza más de una vez a la semana aparentemente es "un factor que favorece la aparición de neoplasias en esta población."
  • La acalasia predispone al desarrollo de Cáncer.

Factores que disminuyen el riesgo:

  • El riesgo parece ser menor en personas que usan aspirina y otros fármacos relacionados (AINE).
  • Arrett's esophagus and associated adenocarcinoma. Clin G. J Natl Cancer Inst. 2004 March 3;96 (5):388-96. PMID 14996860 Se postula que la H. pylori provoca la gastritis crónica, que es un factor de riesgo para el reflujo, que a su vez es un factor de riesgo de adenocarcinoma de esófago. Sin embargo, si bien se conoce que H. pylori provoca gastritis crónica y úlcera duodenal, hay estudios que indican que la presencia de tal bacteria está pobremente relacionada con daños a la mucosa esofágica e incluso en situación de relación inversa entre su presencia y el diagnóstico de esofagitis.
  • De acuerdo con el National Cancer Institute, "dietas con alto contenido de crucíferas (repollo, brócoli, coliflor), de otros vegetales amarillos y verdes además de frutas, están asociadas con una disminución en el riesgo de Cáncer esofágico." El consumo moderado de café también se asocia a la disminución de este riesgo.


Epidemiología

El Cáncer esofágico ocupa el noveno lugar, por orden de frecuencia, entre las neoplasias malignas del mundo, si bien en los países en vías de desarrollo alcanza el quinto lugar. Su incidencia ha aumentado un 600% en los últimos 30 años con un rango de supervivencia a los cinco años del 15%. Una característica epidemiológica de estos tumores es su gran variabilidad geográfica, su incidencia en Europa occidental es de 5 casos por cada 100,000 habitantes, mientras que en el sudeste de África y en otras áreas como Irán o China las tasas de incidencia superan los 100 casos por cada 100,000 habitantes. Predomina en varones, con una relación hombre/mujer de 4:1, aunque en algunas zonas esta relación se reduce.

En China, India y Japón, al igual que Reino Unido, y la región que rodea al mar Caspio, parecen ser los lugares que presentan la incidencia más alta de casos. La American Cancer Society estima que durante el 2007, aproximadamente fueron diagnosticados 15,560 nuevos casos de este padecimiento en los Estados Unidos. Generalmente la incidencia y mortalidad es mayor en afroamericanos que en caucásicos.

Múltiples reportes indican que la incidencia del adenocarcinoma esofágica se ha incrementando en los últimos 20 años, en especial en blancos no hispanos.

Diagnóstico

Evaluación clínica:

El examen radiológico con contraste demuestra la presencia de un tumor en aproximadamente el 80% de los casos. Sin embargo, la mejor forma de hacer el diagnóstico es con la esofagogastroscopia, que implica el paso de un tubo flexible por el esófago y visualización de la pared, y mediante esta técnica son tomadas biopsias de las lesiones sospechosas que luego son examinadas histológicamente.

La realización de nuevos análisis se realizan para estimar el estado del tumor. La Tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, puede evaluar si el Cáncer se ha propagado a los tejidos adyacentes u otros órganos distantes (especialmente el hígado y los ganglios linfáticos). La sensibilidad de la TC se ve limitada por su capacidad para detectar masas (por ejemplo, ganglios linfáticos agrandados o de órganos involucrados) en general, de más de 1 cm. La exploración por FDG-PET (tomografía por emisión de positrones) se utiliza también para estimar si ampliadas masas son metabólicamente activas, lo que indica que crecen más rápidamente que las células que se podría esperar en el Cáncer. La eco-endoscopía esofágica puede proporcionar información en escena en relación con el nivel de invasión tumoral, y la posible extensión a los ganglios linfáticos locales.

La localización del tumor es generalmente medido por la distancia de los dientes. El esófago (25 cm o 10 pulgadas de largo) se divide en tres partes, para fines de determinar la localización. Los adenocarcinomas tienden a aparecer en la porción distal, mientras que los carcinomas de células escamosas proximalmente, pero no necesariamente.

Histopatología:

La mayoría de los tumores del esófago son malignos. Una proporción muy pequeña (menos del 10%) son leiomiomas (tumor de músculo liso) o tumores del estroma gastrointestinal. Los tumores malignos son en general los adenocarcinomas, carcinomas de células escamosas, y, en ocasiones, carcinomas de células pequeñas. Estos últimos comparten muchas propiedades del Cáncer de pulmón de células pequeñas, y son relativamente sensibles a la quimioterapia en comparación con los otros tipos.

Tratamiento

Enfoque general:

El tratamiento está determinado por el tipo celular de Cáncer (adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas y otros tipos), la fase de la enfermedad, el estado general del paciente y otras enfermedades presentes en el paciente. En general, la nutrición tiene que ser adecuada, y la higiene dental es vital.

Si el paciente no puede tragar del todo, un stent puede ser insertado en el esófago de los pacientes; los stents también pueden ayudar a ocluir fístulas. Aunque una sonda nasogástrica puede ser necesaria para la alimentación mientras se está dando el tratamiento para el tumor, algunos pacientes requieren una gastrostomía (alimentación por medio de un agujero en la piel que le da acceso directo al estómago). Los dos últimos son especialmente importantes si el paciente tiende al aspirado de alimentos o saliva en las vías respiratorias, que predisponen a la aparición de neumonía.

En 2013 se publicó en Nature que el 48% de las muestras analizadas por el equipo del Dr. Dulak se encontraron alteraciones genéticas potencialmente tratables con trastuzumab, un anticuerpo dirigido contra el receptor HER2 para los casos de sobreexpresión o amplificación del gen ERBB2.

Tratamiento del tumor:

La cirugía es posible si la enfermedad es localizada, que es el caso en el 20-30% de todos los pacientes. Si el tumor es más grande, pero localizado, la quimioterapia y/o radioterapia puede eventualmente reducir el tumor en la medida en que se convierta en "operable", pero esta combinación de tratamientos (se refiere a la quimiorradiación como tratamiento neoadyuvante) es todavía un tanto polémico en la mayoría de los círculos médicos. La esofagectomía es la eliminación de un segmento del esófago; ya que esto acorta la distancia entre la garganta y el estómago, algún otro segmento del tubo digestivo (en general, el estómago o parte de la colon) se coloca en la cavidad torácica. Si el tumor ya hizo metástasis, la resección quirúrgica no se considera que valga la pena, pero la cirugía paliativa puede ofrecer algún beneficio.

La terapia con láser es el uso de una luz de alta intensidad para la destrucción de células tumorales con la única afección del área tratada. Esta se hace cuando la extirpación por cirugía no es viable. El alivio de un bloqueo puede ayudar a reducir el dolor y la disfagia. También existe la terapia fotodinámica, un tipo de terapia láser que involucra el uso de drogas que son absorbidas por las células cancerígenas y que cuando son expuestas a una luz especial estas drogas se activan y destruyen a las células tumorales.

La quimioterapia depende del tipo del tumor, pero el tratamiento tiende a ser en base a cisplatino (carboplatino u oxaliplatino) cada tres semanas con fluorouracilo (5-FU) de manera continua o cada tres semanas. En estudios más recientes, la adición de epirrubicina (ECF) fue mejor comparado con otros regímenes en Cáncer avanzado no extirpable. La quimioterapia puede darse después de la cirugía (como adyuvante, es decir, para reducir el riesgo de reincidencia), antes de la cirugía (neoadyuvante) o si la cirugía no es posible, en este caso, se usan cisplatino y 5-FU.

La radioterapia se da antes, durante o después de la quimioterapia o la cirugía, y, a veces, de forma independiente para controlar los síntomas. En los pacientes con enfermedad localizada pero con contraindicaciones para cirugía, la "radioterapia radical" puede ser utilizada con finalidad curativa.

Pronóstico

En general, el pronóstico del Cáncer de esófago es bastante malo, porque una gran parte de los pacientes se diagnostican en estados avanzados: la tasa global de supervivencia a los 5 años (TS5A) es menor del 5%. El pronóstico individualizado depende mayoritariamente del estado del Cáncer. Aquellos pacientes con un Cáncer restringido a la mucosa tienen aproximadamente una TS5A del 80%, pero se reduce a menos del 50% cuando alcanza la submucosa. La extensión a la capa muscular propia del esófago representa una supervivencia a los 5 años del 20%, y la extensión a las estructuras adyacentes al esófago representa un 7% de TS5A. Los pacientes con metástasis a distancia (en los que no está indicada la resección quirúrgica) tienen una supervivencia a los 5 años por debajo del 3%. De todos los pacientes a los que se les somete a cirugía con intención curativa, la TS5A es solamente de alrededor del 25%. Pero estas estadísticas están mejorando, debido a que cada vez más pacientes tienen un diagnóstico más temprano como consecuencia de la mayor concienciación sobre el Esófago de Barrett.

Posibles dianas terapéuticas

Se proponen terapias que induzcan la activación o sobreexpresión de genes supresores de tumores que se encuentren con una mutación de pérdida de función. De modo análogo, se propone el uso de inhibidores o de RNAs de interferencia (siRNA) para los casos de sobreexpresión de protooncogenes. Se considera una prioridad el tratamiento de tumores con dianas amplificadas, especialmente las relacionadas con las rutas RTK, PIK3CA. En la actualidad, el único agente terapéutico utilizado es el trastuzumab que actúa sobre la ruta HER2 debido a las mutaciones encontradas en el gen ErbB2. La utilización de los genes más determinantes y con mayor tasa de mutación podrían emplearse como posibles biomarcadores para permitir un diagnóstico temprano.

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José Martínez Cano
Doctor Honoris Causa
Master Honorario en Ciencias de la salud

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